sanus1 sanus2 sanus3 sanus4

FORMULARZ REJESTRACYJNY

 

 1. DANE
  

 

Poniżej zapraszamy do E- FORMULARZA w NZOZ SANUS JACEK MADEJ dzięki któremu w szybki sposób ustalimy wspólnie termin wizyty lekarskiej. Formularz dotyczy wizyt NFZ jak i prywatnych. Wypełnienie i przesłanie formularza oznacza, że podany przez Państwa termin wizyty zostanie zweryfikowany i skontaktujemy się z Państwem telefonicznie. WPISANIE TERMINU WIZYTY NIE OZNACZA AUTOMATYCZNEGO ZAREJESTROWANIA. Rejestracja następuje po uprzednim kontakcie telefonicznym z naszej strony. Prosimy o wypełnienie kilku pól i przesłanie formularza.

Nieprawidłowe dane

Podaj swoje nazwisko

Nieprawidłowe dane

Nieprawidłowe dane

Nieprawidłowe dane

Nieprawidłowe dane

                                                                                   Klauzula informacyjna RODO >>>

 

 1. DANE
  2. WYBÓR PORADNI
 

 

Poniżej zapraszamy do E-Rejestracji w NZOZ SANUS JACEK MADEJ. Prosimy o wypełenie kilku pól i przesłanie formularza.

Nieprawidłowe dane

 

 1. DANE
  2. WYBÓR PORADNI
 3. TERMIN
 

 

Poniżej zapraszamy do E-Rejestracji w NZOZ SANUS JACEK MADEJ. Prosimy o wypełenie kilku pól i przesłanie formularza.

Nieprawidłowe dane

Termin wizyty nie wcześniej niż dwa tygodnie od dnia dzisiejszego.

Nieprawidłowe dane

 

 1. DANE
  2. PORADNIA
 3. TERMIN
 4. SKIEROWANIE
 

 

Poniżej zapraszamy do E-Rejestracji w NZOZ SANUS JACEK MADEJ. Prosimy o wypełenie kilku pól i przesłanie formularza.

Nieprawidłowe dane

Jeśli posiadasz 4 cyfrowy numer e- skierowania wpisz go tutaj. NIE DOTYCZY LEKARZA RODZINNEGO POZ

 

Jeżeli macie Państwo zwykłe skierowanie (NIE E-SKIEROWANIE) to prosimy o wpisanie danych ze skierowania poniżej.

Nieprawidłowe dane

Nieprawidłowe dane


Nieprawidłowe dane

Proszę zaakceptować politykę RODO

Uzupełnij pole Odśwież Nieprawidłowe dane